Kuisioner Kunjungan SPPG Palmerah
Silahkan isi data kunjungan
Status Pengunjung
Apakah pernah berkunjung?
Pernah
Belum
Identitas Pengunjung
NIK
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
No HP
Alamat
Instansi
Screening Gejala Kesehatan
1. Apakah Anda mengalami demam/menggigil/riwayat demam (>37.5°C)?
Ya
Tidak
2. Apakah Anda mengalami batuk, pilek, atau nyeri tenggorokan?
Ya
Tidak
3. Apakah Anda mengalami sesak nafas / kesulitan bernafas?
Ya
Tidak
Informasi Kunjungan
Tujuan Kunjungan
Monitoring
Konsultasi
Koordinasi
Kunjungan Dinas
Lainnya
Foto Selfie
Ambil Foto
Tanda Tangan Digital
Hapus TTD
Simpan Kunjungan
