Kunjungan SPPG
Silahkan isi data kunjungan
Status Pengunjung
Apakah pernah berkunjung?
Pernah
Belum
Identitas Pengunjung
NIK
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir
No HP
Instansi
Screening Gejala Kesehatan
1. Apakah Anda mengalami demam/menggigil/riwayat demam (>37.5°C)?
Ya
Tidak
2. Apakah Anda mengalami batuk, pilek, atau nyeri tenggorokan?
Ya
Tidak
3. Apakah Anda mengalami sesak nafas / kesulitan bernafas?
Ya
Tidak
Informasi Kunjungan
Tujuan Kunjungan
Monitoring
Konsultasi
Koordinasi
Kunjungan Dinas
Lainnya
Petugas yang Dituju
Ahmad Fauzi
Siti Aminah
Data Kesehatan
Suhu Badan
Berat Badan
Tinggi Badan
Keluhan
Foto Selfie
Ambil Foto
Tanda Tangan Digital
Hapus TTD
Simpan Kunjungan
